刘延华医生的科普号

保持积极主动的健康态度很难想象，影响患者术后恢复最主要的因素，并不在于医药，而更多地取决于患者的康复的态度。比如说，很对患者认为，熬过了那么大的手术，一定要好好卧床休息，加上伤口疼痛，以致动也不敢动，甚至不敢咳嗽；食欲不好，也就不愿进食，或者干脆要求医生使用静脉营养。这种消极的观点指挥贻误病情。研究证明，术后尽早的身体锻炼有助于患者早日康复，因此，我们要求病人一旦转入普通病房，就要及早下床，开始功能锻炼。同样的，即使食欲不振，也要尽量进食（当然不是暴饮暴食），设置，“把饭当要吃|；才能更快的恢复。如果患者没有积极主动的康复态度，只是等待医生开药，反而易于出现各种并发症。2.住院期间的主动康复病人离开监护室，意味着围术期危险已明显降低，也意味着主动康复阶段的到来。在饮食方面，愿者应尽量保证充足的营养摄入。如前所述，术后食欲下降是常有之事，有时甚至要多少强迫自己，才能增加一点点食量。或者采取少食多餐的方法，多吃几顿，也是行之有效的手段。一般来说，如果术后早期的进食量达到术前的一半，已经可以达标了。糖尿病的患者，如果身体情况允许，可以早一点从半流食过渡到普通饮食，这样更便于调节血糖。进入普通病房后，病人就可以开始下床活动，并根据自身体力状况循序渐进地增加活动。如果顺利的话，在出院前（术后5~7日），多数患者可以自行在走廊里短时间行走，活动量的调整以病人不感觉太累为主。由于术中留置气管插管，患者术后多多少少都会有些痰。应积极咳嗽，咳痰，切勿因害怕疼痛不敢咳。咳嗽的时候，可以怀抱枕头等，限制胸廓运动，家属也要积极拍背，协助排痰。3.建立良好的生活习惯从某种程度上讲，冠心病是一种社会病，也是与个人行为密切相关的疾病。出院以后，患者应该利用这个机会，重建良好的生活习惯。这方面的著作汗牛充栋，只能就几个方面单独说说。一是健康饮食。大原则就是适当减少碳水化合物（也就是主食）的摄入，尽量少吃高脂肪，胆固醇饮食，丰富进食品质。二是适当锻炼。饮食与锻炼结合，才能收到好的效果。出院以后，还是要逐渐增加活动量。根据自己的感觉，选择适合自己的应方式。增加活动不要急于求成，一定要循序渐进，比如从室内到室外，从短距离道长距离，从慢步到快步等等。如果在锻炼过程中，出现胸痛，气短，哮喘等，或者特别疲劳，应立即停止。另一方面，患者也不要有心理障碍，认为做过手术，人就废了，其实，大多数病人仍可以达到正常或接近正常的运动量和生活质量。第三是规律生活，充分休息，戒除不良嗜好（特别是吸烟）。其实，不独冠心病，各种疾病的康复都离不开这一点。4.术后药物治疗冠心病的全称是“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，顾名思义，其病因是动脉粥样硬化。冠状动脉搭桥手术虽能恢复冠状动脉血运，但并不能去除动脉粥样硬化这个病根，从这个意义上来说，冠心病是不能根治的。因此，患者在术后仍需坚持服药，防止动脉硬化的继续发展。这些药物中，一部分是血管扩张剂，包括硝酸酯类药物（比如硝酸甘油，单硝酸异山梨醇酯等），钙离子拮抗剂（如硫氮卓酮等）出院后早起还要规律口服，外出时常需携带，以备心绞痛发作时控制症状，如果术后半年以上无复发，可以减停。其次是β受体阻滞机，如美托洛尔等，长期应用，具有保护心脏功能的作用；抗血小板药物，目前常用肠溶阿司匹林，玻利维，以及降脂药物，如各种他汀类药，都有稳定粥样斑块，降低心血管事件发生率的作用，应长期，规律服用，如身体条件允许，甚至终生服用。还有些药物，根据患者各自的病情和既往病史，也需要服用。例如，心功能较差的病人，可以使用洋地黄类强心药物（如地高辛等）和利尿药（比如呋塞米，罗内置等既往有高血压病史的病人应服用降压药物，糖尿病患者要注意控制血糖。总之，除直接作用于心脏的药物外，术后用药大多针对冠心病的各种危险因素，希望藉此达到稳定患者病情，延续病变发展，延长手术有效期限的目的。另外，患者出院后，一定要注意复查，与医生建立长久的复查关系，在医师的指导下，调整药物剂量，增减药物种类。切勿自作主张，随意停药。

在出院的时候，刘大夫都会嘱咐病人，“三分治疗算是结束了，七分保养才刚刚开始”。除了按时服药以外，一定要定期复查，因为这个真的是非常、非常、非常重要。无论是瓣膜修复还是瓣膜置换，出院都要口服华法林和强心利尿补钾的药物，华法林是一种抗凝药，能够预防血栓的形成，从而保证人工瓣膜功能的正常，这个药吃多了可能导致出血，吃少了不达标达不到预防血栓的作用，而吃多吃少，只有抽血查凝血酶原时间和国际标准化比值才知道，后者更为准确一些，国际标准化比值大概应在2.0左右（特殊情况请遵医嘱），过高过低都不合适。确实遇到过不少病人，不知道是忘记了还是怕麻烦，很长时间都不抽血检查，导致血栓形成（华法林吃得不够）或者是脏器出血（华法林吃得过多），这两种情况都是非常危险的。多数心脏病人术后都要吃上一定时间的利尿补钾药，在服用利尿补钾药物的时候（如：氢氯噻嗪、螺内酯、呋塞米、氯化钾缓释片等等），尿量会偏多，体内的钠、钾等元素会有一定程度的流失，而这些元素在体内起着非常重要的作用，钠一般是135-155mmol//L，一般低钠血症常见，钠过低会出现乏力、厌食、呕吐等。钾也很重要，一般要求维持在4-5之间比较安全，钾过低或过高都可能会导致严重的心律失常，甚至有猝死的风险。所以，在服用一定要定期抽血查电解质，一般出院早期一周一次，如果稳定方可适当延长抽血间隔。冠心病的病人出院以后会服用调脂类的药物（如阿托伐他汀钙片），起到降低血脂、稳定粥样斑块等作用，对于部分病人来说，对肝功能的影响偏大，可能会导致转氨酶的升高，此时就需要停药或者调整药物。简单的先天性心脏病（房缺、室缺、动脉导管未闭等），术后2-3月要来院复查一次，确实有部分病人，尤其是室缺，有残余漏的可能（有报道称超过1%），其中，部分病人需要再次手术修补。当然，对于绝大多数简单先心病来说，如果复查没有问题，以后就是正常人，不用再来复查了。复杂的先天性心脏病，如法洛氏四联症等，术后最好每年来复查1-2次，随着时间的发展，心脏的功能，瓣膜的关闭等，可能会出现变化，以便及时发现和处理。主动脉夹层：由于手术只是先挽救生命，置换部分破裂的血管，大多数远端的血管还是有假腔。虽然大多数的病人来说，手术后假腔能够长期稳定，甚至减小。但却是有部分病人，远端的血管会再次的出问题，有再次、甚至三次、四次手术的可能。所以，对于主动脉夹层的病人，除了要严格服药，控制血压、心率外，出院后也要定期的来院复查，以便及时发现病变。本文系刘延华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

经常有病人出院的时候问我，刘医生，我做了心脏手术出院可以坐飞机么？类似的还有可以坐长途车么？可以开车么？在这里统一做一个回答。首先，虽然有少许金属在体内，但通过安检没有任何问题。按照现在的航空技术水平，大型客机对人体的影响是很小的，只是在起飞和降落阶段会有少许的不适，对心脏的功能影响可以说是微乎其微。心脏术后达到出院条件的病人，是可以选择任何交通工具回家的（手扶拖拉机除外）。上学时有一个温州病人，换了瓣膜之后就直接飞意大利了，完全没有任何问题！对于自驾车，由于绝大多数心脏手术是正中切口，胸骨劈开，不建议上肢过多的活动，所以最好是在2-3个月后再自己开车，而且三个月内是不建议上肢负重的（最好不超过10Kg）。

因为在医院工作，所以经常会有人打听，某某熟人有病需要做手术，给推荐一个好点儿的医生吧。其实，由于现在医学分科越来越细，隔行如隔山，如果不是非常熟悉的话就很难知道哪个医生手术做的漂亮。比如说，你一个心外科医生再怎么也很难知道哪个大夫卵巢癌手术做的好，对不？你医院工作的都很难知道，何况是外行人，他们到了医院往往只会看到哪个医生的年纪大小、职位高低、在哪里上学、毕业等等，而具体的手术操作无论如何也没法知道的。但是总有人对整个医院甚至整个地区的外科医生都会有比较清楚的了解，这个人就是麻醉医生。如你所知，现在的外科医生是离不开麻醉医生的（如果你了解历史，在初期外科医生都是兼职麻醉的，甚至现在有些偏远地区的外科医生都是自己打好麻醉再上手术台给病人开刀），他们在一起的时间简直比和各自老婆待得时间都长，简直就是两个好基友啊。外科医生治病，麻醉医生保命，麻醉师并不是给了麻药就没事休息了，而会在手术全程守护病人的安全，监测各项生命体征。待得时间长了，自然对外科医生手术操作的快慢，手术做的是否漂亮，术后并发症的多少，切口能否一期愈合，是否对病人认真负责，都是极为了解的。打个比方说吧，同样是肿瘤的手术，有的病人术后没有多长时间就复发很快人就不行了，有的医生的病人术后却能够长期生存，排除一些病人的因素（肿瘤分期、恶性程度等），手术的因素对预后还是很有影响的（肿瘤切除的是否彻底，淋巴结是否规范的清扫等等）。具体到我的专业心脏外科，也有很大的不同，金标准当然就是死亡率啦，具体的比如切口部位以及长短、体外循环（心脏停跳）的时间、出血量的多少，切口一期愈合率等等，在不同的手术组是有差别的。所以，如果你有一个做麻醉的朋友，你就太幸运了，有事儿没事儿多请人家吃吃饭，好好拍拍马屁哈！

1.控制血压及心率，遵医嘱规律口服降压药物，将血压控制在正常范围内（收缩压不高于140mmHg，舒张压不高于90mmHg），尤其避免血压波动．心率控制在80次/分以内。2.改善生活方式，适量运动锻炼，避免剧烈运动，低盐低脂清淡饮食，避免情绪激动，积极控制血脂、血糖。3.若再次出现胸背肩部隐痛或撕裂样疼痛，以及其它异常症状时，请立即到当地医院诊疗、复查CTA。4.注意复查（重要）建议您定期我科复查：术后3月、6月、9个月、1年门诊复查：血管超声或CTA。以后建议每6－12月到血管外科门诊复查一次。

急性期的处理： 当临床上疑似主动脉夹层时，立即住入ICU 或CCU 病房，应嘱患者绝对卧床休息，严密检测生命体征和血管受累征象，给予有效止痛、镇静和吸氧等，忌用抗凝或溶栓治疗。 1. 镇痛 一旦明确诊断，剧痛患者应立即静脉应用较大剂量吗啡（≥5mg / 次）或哌替啶（≥100mg／次），亦可佐以舌下含服盐酸二氢埃托啡（20～40ug／次）。疼痛缓解是主动脉夹层停止扩展的重要指标，但应注意上述药物的副作用。 2. 降压 血压升高者应迅速静脉应用降压药物，在保证有效循环血量的情况下，将收缩压控制在100～120mmHg左右，既有效遏止主动脉夹层的继续扩展，又能维持心、脑、肾等重要脏器的供血。常用药物有乌拉地尔（100～400ug/min ）、艾司洛尔（每分钟50～300ug /kg）、拉贝洛尔（每分钟0.5～2.0mg/kg）等。待病情和血压稳定后渐改为口服降压药。但一般不应用血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利等），因其致咳嗽副作用可能加重病情，也禁用二氮嗦和米诺地尔、敏乐血定等强降压药，因其可同时增加心肌收缩力和心率，加重主动脉夹层的扩展。 3. 减低心肌收缩力和心率 可选用β-受体阻滞剂（美托洛尔等）或钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫草等），使用时应注意它们的降压作用等。在保证有效循环的情况下，控制心率在60-70次/分。 4. 镇咳及预防肺部感染。 5. 保持大便通畅 避免因便秘等引起腹腔、胸腔压力升高，可予麻仁胶囊等温和通便药物。 （二）争取手术治疗 对于Debakey I、II型患者，外科手术是唯一挽救患者的方法。对于Debakey III型患者保守治疗5年存活率为50%，但是目前开展的血管内支架隔绝术已成功将III型夹层5年存活率提高至90%以上。 通过上述处理尽量使患者渡过急性期，在2周后进行手术才可取得最好的治疗效果，但是对于出现夹层进一步撕裂危及生命者，在和家属进行充分沟通后也应早期手术，抢救生命。

随着冠心病的发病率不断地增高，国人对于“冠心病”的了解也逐渐增多。从最初的谈虎色变到如今广泛为人所知。但是，随着了解与认识的加深，人们又出现了新的困惑：冠心病的治疗，是支架植入手术好，还是冠脉搭桥手术好？ 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。简单的说，就是供应心脏血液的血管出现了狭窄或是堵塞。由于心脏需要持续跳动，供应心脏给养的通道就显得尤为重要。，一旦冠状动脉堵塞，就会造成心肌供血不足。轻者出现心绞痛，重者发生心肌梗塞危及生命。 理论上，在冠状动脉出现狭窄或者堵塞的肇始就给予溶栓、抗凝等处理可以恢复心脏的血液供应；实际治疗中往往已经错过了溶栓的时机或是病变本身较为严重，仅仅药物治疗无法达到满意效果。因此，除了使用药物治疗以外，现代医学已经开始使用物理手段设法将血液送到缺血部位的心肌，使其重新得到灌注。这种物理手段即称之为手术，也就是目前已经得到认可的两种截然不同的手术方法：冠状动脉旁路移植术（冠脉搭桥术 CABG）和冠状动脉支架植入术（PCI）。 支架植入术的原理是在介入（X线透视）下，通过股动脉或者其他动脉，将导管置入冠状动脉，找到并开通堵塞的血管，再以人工支架撑开血管防止再狭窄，目前常见植入1-3枚支架。病人只需在局部麻醉下完成手术，手术全程病人意识清楚。有时意识会给予镇静药物以减少恐惧感，并让病人更加平稳地渡过整个手术过程。支架植入术手术创伤小，术后1-2天病人即可下床活动，恢复良好的患者可于术后1周内康复出院。 与支架植入术不同，冠脉搭桥手术通过建立第二条通道绕过堵塞血管来解决血管堵塞问题。目前常选用自体的胸廓内动脉（位于胸骨后）、桡动脉（位于前臂）和大隐静脉（位于下肢）作为桥血管。自体血管的通畅率高于支架，尤其是动脉血管的远期通畅率远高于其它材料。冠脉搭桥手术目前分为“心脏停跳下冠状动脉搭桥术”和“不停跳下冠状动脉搭桥术”两种。所有的搭桥术全部在全身麻醉下施行，一般采用胸骨正中切口。根据冠状动脉病变的范围决定搭桥的方式及数目，目前常见搭3-6支血管桥。搭桥手术后恢复期约需7-10天，恢复顺利的患者一般都在10日内出院。“心脏停跳下冠状动脉搭桥术”和“不停跳下冠状动脉搭桥术”各有适应症。对于冠心病合并心脏瓣膜病、室壁瘤等患者，必须使用“心脏停跳下冠状动脉搭桥术”。对于高龄等其他患者，一般认为“不停跳下搭桥术”能减少对患者的损伤。总体而言，由于“不停跳搭桥术”没有体外循环，其损伤相对较小。 与支架植入术相比，冠脉搭桥术的恢复周期长，手术副损伤多，刀口疤痕明显，许多患者及家属因此害怕甚至排斥冠脉搭桥手术。这种纠结与排斥的心态时常在诊疗中体现出来。实际上，这种纠结与排斥是不需要的。临床对于治疗方式的选择，都遵循着严格的指南规定。 冠脉搭桥术常适用于三支病血管变（主要冠脉均存在狭窄）、左主干病变（最重要冠状动脉狭窄）和类左主干病变。如果冠心病合并其他心脏疾病（心脏瓣膜病或先天性心脏病），介入手术无法同期解决，则需要行心脏停跳冠脉搭桥术。最新的欧洲冠心病治疗指南甚至建议：合并糖尿病等慢性疾病的冠心病患者推荐行冠脉搭桥术。但是对于急性心肌梗塞患者，由于心肌受损严重，原则上不行冠脉搭桥术，需要等冠心病稳定1个月后再行手术治疗。 支架植入术常用于急诊开通病变冠脉，一般多应用于单支或两支病变，简单、快速、微创是其的特点。由于支架本身的原因，一般不会使用多支支架连续使用的方式开通血管，对于三支病变患者，支架植入术的远期效果不如冠脉搭桥术；而对于左主干病变患者，支架植入术的风险则大于冠脉搭桥的风险。三支病变由于身体或其他原因不能耐受冠脉搭桥术者，才可以尝试行支架植入术治疗冠心病。 因此，衡量优劣并不是单单以外科副损伤为标准，而是因人而异，因病情而异，综合远期效果与手术风险等因素加以判断。选择合适的治疗方式，不应当是病友的心结，而应该是所有医务工作者依据治疗指南而进行的本职工作。-------------------------------------------------

刘延华，男，医学硕士，主治医师。2005年毕业于河南医科大学（现郑州大学医学院），2008年于上海交通大学医学院取得心胸外科医学硕士学位，毕业后即于河南省胸科医院工作至今，一直从事心血管外科工作。参加工作以来，参与及完成各类心血管手术2000余例，具有丰富的临床经验和精湛的手术技术，在微创心脏手术、复杂先天性心脏病、重症瓣膜病、重症冠心病、各种类型主动脉瘤、主动脉夹层的治疗方面有较为深刻的认识和独到的见解，收治病人总体治愈率在99%以上，曾在国家核心期刊上发表文章12篇，其中中华系列1篇，中国系列5篇，参加省级课题多项。行医格言：用我的付出换取您“心”的健康

冠状动脉旁路移植术(CABG)又称搭桥手术， 经过近30年的临床实践，证实是治疗冠心病最有效的治疗手段之一。近年来冠心病的治疗有了迅猛发展，在经皮冠状动脉腔内成形术（ PTCA）又称支架手术等技术发展的同时，CABG技术也有了长足的进步，尤其是动脉移植材料的广泛的应用，微创CABG的普及，手术成功率的提高和死亡率的减少，使CABG有了更多的竞争力。国内外大宗的临床研究证实，与PTCA相比，CABG有着更低的再次手术发生率和更好的远期效果。所有这些促使人们对的手术适应症进行重新审视。冠心病（CAD）的临床表现主要为心绞痛，由于心绞痛临床表现的多样性，临床分型也多种多样，从便于临床诊断和手术适应症的选择考虑，对CAD的临床分型作如下归类：一、临床分型1、无症状或轻微心绞痛患者已有冠状动脉狭窄，但患者一直没有感觉心绞痛，或仅在心肌缺血发作时伴有胸部不适。有时心肌缺血很严重，甚至在心肌梗死（MI） 发作时也无疼痛。这些无症状性心肌缺血可在严重的心脏事件之前发现，如心电图异常、心律失常、造影结果阳性等。动态心电图上出现多次的无症状性的心肌缺血发作的预后不佳，近期的 ST 段压低发作增多，可确定这些 CAD 患者随后发生心脏事件的危险增高。清晨或夜间发作的无症状 ST 段变化几乎都是左冠状动脉主干狭窄,2支或3支冠状动脉病变。 运动试验诱发的ST段压低的患者预期其心脏病死亡率高4-5倍。2、慢性稳定性心绞痛，具有典型的心绞痛症状，在数周内无明显恶化。典型症状发生在心肌氧耗增加时，休息或服用硝酸酯药物能很快缓解。心电图不能肯定和排除CAD ，因为即使冠状动脉粥样硬化病变已很严重，静息心电图显示心肌供血正常者并非少见。但可发现CAD的其他表现。运动试验心电图变化对诊断CAD 的敏感性约为70%，特异性约为90%．与运动试验相比，动态心电图难以提供额外重要的临床信息。超声心动可以准确反复测量心脏大小，室壁的厚度和左心室收缩和舒张功能，肺动脉压力，确定并发症如室壁瘤以及附壁血栓形成，二尖瓣关闭不全，室间隔穿孔，升主动脉和颈动脉钙化斑块等。不能耐受心电图运动试验的患者，多巴酚丁胺负荷超声心动图可作为观察运动时有无心肌缺血和缺血部位的补充方法。放射性核素显像已是冠心病诊断、冠状动脉病变程度和范围、心肌活力、疗效的估价，预后判断的可靠的无创检查方法。冠状动脉造影仍是评价冠状动脉病变最可靠的方法，是对冠状动脉疾病进行药物治疗、介入治疗、冠状动脉旁路移植术(CABG)的主要依据。冠状动脉强化CT可清楚显示冠状动脉病变程度和范围，是评价冠状动脉病变较可靠、无创，价低的方法。３不稳定性心绞痛(UA)/非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)/非Q波性心肌梗死（NQMI）。 根据加拿大心血管病学会分类方法，不稳定性心绞痛(UA)包括:1、新发心绞痛：新近1个月里发生，有加重趋势，程度3级以上。2、加重型心绞痛：既往心绞痛发作频繁，时间延长，程度加重。3、静息性心绞痛：休息时发作心绞痛，且持续时间20分钟以上。 UA 在心电图上可以表现为ST段抬高，或者没有抬高。多数ST段抬高者最终发生 Q 波性心肌梗死（QMI），少数发生NQMI。没有段抬高者，常发生NQMI，极少数发生QMI。 UA/NSTEMI/NQMI以及QMI是病因和临床表现相似，但严重程度不同的一组临床综合征--急性冠状动脉综合征。常是由于冠心病粥样硬化斑块破裂进而引发非阻塞性血栓导致急性心肌缺血，两者其主要不同表现在缺血是否严重有足够的心肌损害，以至于能够检测到心肌损害标记物肌钙蛋白I,T或CK-MB. 当标记物浓度正常时，诊断为UA，标记物浓度超过正常时，诊断为NSTEMZ或NQMI.4 ST段抬高心肌梗死/有Q波心肌梗死（STEMI/QMI）世界卫生组织有关疾病发生率的研究中，具备下述3个特征中的2个即可诊断为心肌梗死（MI）:典型症状（心绞痛持续时间超过20分钟）心肌标记物浓度升高和出现Q波的典型心电图表现。MI是由于心肌长时间缺血，引起的心肌细胞死亡，受累心肌发生完全性坏死，至少需要4-6小时，它还取决于冠状动脉是否持续阻塞和心肌缺血区侧枝血流情况。通常根据梗塞面积大小和部位进行分类，并根据病理学表现对梗塞进行分期：急性期（6h-7d），愈合期（8d-28d）,已经愈合期（29d以上）。但应该强调分期的 病理学改变与临床表现在时间上并不相同：如病理学上已显示梗塞已处于愈合期，心电图仍可表现为进展性的S-T段改变。心肌肌钙蛋白仍然增多。超声心动图检查可以明确左心室功能以及是否有左室室壁瘤、室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全等急性心梗机械并发症。二、手术适应征与禁忌征在确定治疗方法时，必须考虑:药物治疗、PTCA和CABG相比,哪种是对该患者是疗效最好、风险最低、费用最少的治疗方法。冠状动脉旁路移植术（CABG）是目前国内外应用最广泛且远期疗效最好的手术方式之一。其手术适应证：1、无症状或轻微心绞痛（1） 冠状动脉造影证实左主干严重狭窄和类似左主干病变（左前降支与回旋支近端管径狭窄达70%以上），狭窄远端通畅，且大于1.5mm，是绝对的手术适应征。（2） 三支病变，尤其是合并左心功能不全（EF值低于50%），CABG手术较其他手段获益更大，也是很明确的手术适应征。（3） 包括左前降支近端严重狭窄的单只或两支病变倾向于手术治疗。（4） 对于不涉及左前降支近端的单只或两支病变，若其他检查发现有大面积心急濒临死亡，左心功能低下则强烈建议行CABG。对于此类患者，CABG的目的不是消除症状，而是视其与非外科治疗手段相比能更好的延长寿命，提高生存率。2、慢性稳定性心绞痛，手术适应症同无症状或轻微心绞痛。由于症状较前者重，对左前降支近端明显狭窄的单只或两支病变若左室EF值低于50%，或其他检查发现有心肌缺血存在，也强烈建议行CABG。对于此类患者，CABG的目的是消除症状与延长寿命。３、不稳定性心绞痛(UA)/非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)手术适应症同无症状或轻微心绞痛和 慢性稳定性心绞痛。然而，手术时机成为关键问题 ，急性期UA/NSTEMI/NQMI比稳定性心绞痛手术死亡率高除2-3倍，所以，强调对于此类患者使用其可耐受的最大剂量的药物治疗，待其病情稳定，进行性缺血缓解后再行CABG。若在最大剂量的药物治疗下仍会复发心绞痛（大约33%的患者），必须立即行CABG治疗，虽围手术期死亡率高，其远期疗效同稳定性心绞痛。对于此类患者，CABG可明确消除症状与延长寿命。4．ST段抬高心肌梗死/有Q波心肌梗死（STEMI/QMI）对于此类患者，急性期一般不主张急诊CABG。AMI后进行手术越晚，围手术期死亡率越低。对于强化的非手术治疗（溶栓或PTCA）后仍有进行性心肌缺血/梗死，若仍有存活心肌和合适的靶血管，可尝试行CABG。病人有心原性休克或机械性并发症（如室间隔穿孔、乳头机梗死/段劣质二尖瓣关闭不全、左心室破裂）必须紧急手术，抢救病人。5、对于有明显缺血证据的合并左心室功能不全、致命的心律失常、PTCA失败或再狭窄者、曾行CABG术后（1支以上血管桥发生阻塞，或动脉粥样硬化病变扩张到其他血管）的患者，若仍有存活心肌和合适的靶血管，应积极行CABG。手术禁忌征1、 多脏器功能衰竭，心脏方面存在严重的慢性充血性心衰合并肺动脉高压，不能耐受手术者。2、 无存活心肌和合适的靶血管者。

只有先心病可以微创？ 医生和患者早已不满足只有房缺、室缺可以微创手术了，在瓣膜病领域，心脏外科医生已经开始了探索，目的只有一个，在治愈疾病的同时，给患者更小的创伤，已取得更佳的生活质量。 传统的瓣膜手术需要正中切口，劈开胸骨，自然术后恢复较慢，瘢痕大，严重影响美观和术后生活质量。随着技术的进步和众多医生前辈的不断努力，使得微创瓣膜手术成为现实。 看看微创切口。 微创瓣膜手术可分为三种：腋下直切口（较易掌握，不需特殊器械，切口约8-10cm或更长）、胸腔镜辅助下腋下小切口（切口更小，需特殊器械，需要学习数月来掌握）、机器人手术（切口小，但设备昂贵，较难推广），前两种在国内应用较多。 术中的图片 微创瓣膜手术可以绝大多数的对二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣的病变进行处理，同时不破坏胸廓的完整性，术后恢复快。 对于心功能很差或者合并其它疾病无法耐受外科手术的主动脉瓣或二尖瓣患者，现在已经可以通过股动脉或者心尖部，在心脏不停跳的情况下进行瓣膜置换（TAVI），前者国内已逐步开始应用。以往这些患者往往在等待中去世，现在我们已经有了延长患者生命的方法！ 医生的努力都是为了患者的生活更美好！